Стоматология

Множество научных работ последнего времени и публикаций о многообразии разветвлений каналов у верхушек корней, в средин­ной их части, у фуркации позволяет напомнить практикующим вра­чам, что хорошо пройденные ими каналы у зубов — это не вся эндо- донтия, а имеется еще проблема измененных разветвленных кана­лов и существует дальнейшее совершенствование дающего частые обострения резорцин-формалинового метода. Для раскрытия сущ­ности данной проблемы нами опубликован рекламный проспект международного института дентальных инноваций без изменений, публикация которого раскрывает множественные проблемы в этой области эндодонтии и указывает на необходимость развития этого направления наравне с другими разделами эндодонтии.

Значение маргинальной, придесневой или наружной части ка­нала корня зуба — это не только удержание монолитной конструк­ции штифта, перераспределение давления на стенки корня зуба, но самое главное — распределение основного усилия горизонтально­го давления на стенки корня зуба и поэтому толщина его стенок дол­жна быть значительна, причем не следует истончать эти стенки, со­здавая ретенционные пункты, а формировать ретенционные пунк­ты в срединной части корня зуба. Поэтому придесневая часть корня не должна быть запломбирована цементами, так как цементы дают относительно большую усадку, рассасываются под воздействием слюны, цементы работают только на сжатие, а не на растяжение и цемент дополнительно перетирается в песок или пыль в местахдав- ления-растяжения, что приводит к выпадению штифта в ортопеди­ческой практике при фиксации штифта на цемент. Нами для запол­нения пространства между штифтом и корнем зуба используется одноименный композитный материал, из которого изготавливают культю зуба, который накладывается послойно и утрамбовывается до формирования культи зуба. Следует подчеркнуть, что для упроч­нения границы корневой и коронковой части зуба от воздействия горизонтального усилия, выходящая из канала ортодонтическая проволока должна быть выведена до уровня 2/3 длины коронки, загнута опять в канал зуба не менее чем на 3 мм, что подготавлива­ют заранее, вне полости рта перед началом пломбирования.

Не будем останавливаться на формировании наружной формы коронки зуба в данном разделе, так как эта проблема будет раскры­та нами далее. Данной методикой пломбирования с данными ком­понентами мы пользуемся при плохо проходимых каналах по типу резорцин-формалинового метода.

Изготовление штифта и культи осуществляют после зат­вердевания пломбировочного материала в верхушечной части ка­нала корня. Если корень зуба условно делится на три части: верху­шечную среднюю или срединную и придесневую, то после пломби­рования верхушечной части следует разобрать значение двух дру­гих частей корня зуба с осуществляемыми в них манипуляциями.

Значение срединной части корня зуба — это удерживание вер­хушки штифта в корне зуба, предотвращение его от выпадения и частичное перераспределение вертикальных усилий на прилежащие ткани корня зуба. Поэтому данная срединная часть корня зуба по­чти не испытывает боковых нагрузок и штифт в данной области может быть запломбирован как прокладочными цементами /что может быть использовано при дальнейшем ремонте — распломби- ровании штифта/, так и одноименными с культей материалами, включая композитные, которые дают меньшую усадку. Слишком толстый металлический штифт утяжелит в дальнейшем работу по распломбированию канала, а тонкий штифт будет недостаточен для перераспределения нагрузки от коронковой части зуба к срединным частям корня зуба. Поэтому для штифта мы используем ортодонти- ческую проволоку диаметром 0,4-0,8 мм, окончание вершинного внутриканального конца которого изгибают крампонными щипца­ми в виде S-образной формы для лучшего удержания в канале и предотвращения вращательных движений вокруг своей оси при пломбировании. Срединную и наружную часть канала с помощью боров или других механических приспособлений очищают от остат­ков застывшей пасты, медикаментозно обрабатывают, срединную часть заполняют густо замешанным цементом или композитом, ут­рамбовывают его и погружают в него окончание штифта до преде­лов границы застывшей пасты в канале. Сверху пломбировочный материал утрамбовывают и прекращают воздействие на штифт до затвердевания пломбировочного материала в течение 2-5 минут.

Пломбирование канала с разрушенной коронковой частью зуба в нашей модификации с целью фиксации штифта и изготовле­ния культи зуба осуществляют известными методиками с заполне­нием 1/3 верхушечной части канала и выведением пломбировоч­ного материала за верхушку корня зуба. Этим достигается несколько положительных качеств поставленных задач, таких как: гибель кле­ток, выстилающих внутреннюю поверхность гранулемы или кисты; ближайшая и отдаленная антисептическая среда в околоверхушеч­ных тканях; искусственно созданный химический ожог формалином периапикальных тканей и образованием зубоальвеолярных рубцов на всем протяжении внутренней поверхности лунки с целью повы­шения качества фиксации зуба со снижением его подвижности при ближайшем и отдаленном антисептическом и противовоспалитель­ном воздействии с помощью других компонентов предлагаемой па­сты. Пломбированный таким образом канал надежно предохраняет околоверхушечные ткани от обострений в будущем, а подвержен­ная пломбированию только третья верхушечная часть корня пре­дохраняет коронковую часть зуба от значительного изменения ее цвета, а если культя зуба подготавливается под коронку, то и эта проблема снимается.

Для
использования компонента йодоформа в пасте при плом­бировании канала послужили три фактора: калий-йод используют для ионофореза корневых каналов; по ряду многих зарубежных ра­бот компонент йодоформа используют при пломбировании за вер­хушку корней зубов, что способствует уменьшению и обратному развитию кист; отдельные врачи-стоматологи на Кавказе по каким- либо причинам не пломбируют даже хорошо проходимые каналы клыков, а оставляют в устье канала под постоянной пломбой йодо- формный тампон, однако через несколько лет или даже в течение десятилетия кист у верхушек корней данных не запломбированных зубов не обнаруживается, а отмечаются только признаки хроничес­кого периодонтита с неприятными ощущениями в период простуды без других признаков обострения. В некоторых отдельных случаях для снижения воспалительных явлений сразу после пломбирова­ния мы добавляли в данную пасту порошок метронидазола, стеро­идные препараты, а также в некоторых отдельных случаях добавля­ли в пасту эндометазона все вышеперечисленные предлагаемые компоненты. По сравнению с методикой чисто резорцин-формали­нового метода за прошедшие десять лет почти не было или были незначительные обострения в единичных случаях даже при исполь­зовании 40% формалина для пасты, что может быть учтено при даль­нейших исследованиях в разработке материала для пломбирования каналов с далеко зашедшей патологией в околоверхушечных тка­нях и при различных степенях заболеваний пародонта.

Составные компоненты пломбировочной пасты для кана­лов зуба при их хорошей или плохой проходимости вызывают зна­чительные затруднения у начинающего практикующего врача, так как необходимо соблюсти косметический фактор, на фоне однора­зового устранения околоверхушечной патологии пожизненно сохра­нить антисептические свойства в околозубных тканях, простота ее изготовления, иметь возможность при любой степени разрушенно­сти коронки ввести в канал штифт и изготовить культю зуба, но на то он и врач чтобы рационально комбинировать разрешенные к при­менению медикаменты.

За основу пломбировочного материала для пломбирования ка­нала корня зуба взяты компоненты резорцин-формалинового ме­тода и резорцин-формалиновой пасты. Однако 40% формалин про­изводил химический ожог околоверхушечных тканей с признаками периодонтита в стадии обострения, которые проходили в пределах недели. Такая же картина обострения наблюдалась и при выведе­нии пломбировочной пасты за верхушку корня зуба. Поэтому нами была поставлена задача обезболить процесс лечения в стадии ос­тавления жидкостных компонентов в полостях зуба, обезболить околозубные ткани при пломбировании за верхушку корня зуба до­бавлением в пасту порошка анестезина, а также ввести противо­воспалительные антисептические компоненты в виде йодоформа для уменьшения результатов химического ожога и воспаления в ближай­шие и в отдаленные сроки.после пломбирования. Анестезин создает обезболивающий эффект на поверхностных слоях пломбировочного материала в периодонте в период постепенного его рассасывания.

Пломбирование у верхушки корня зуба имеет свои особеннос­ти и выполняет несколько задач. Первая задача — это нейтрализа­ция патологически измененных тканей периодонта при различных видах периодонтитов или кист за верхушкой корня зуба. Вторая за­дача — это нейтрализация бактерий в области хронического воспа­лительного очага за верхушкой корня зуба. Третья задача — это изо­лирование хронического очага за верхушкой корня зуба от каналов или микроканалов самого зуба, о котором В.Ю.Курляндский гово­рил, что "очаг нужно изолировать от канала хотя бы с помощью выведенного за верхушку ватного тампона". Четвертая задача — это антисептическая нейтрализация на длительный срок бактерий в области запломбированного канала корня зуба, нейтрализация бак­терий вне запломбированных микроканалаху верхушки корня зуба, в микроканалах срединной части корня зуба, в микроканалах фур- кации. Оставление не запломбированных пустотв канале корня зуба может привести к газовой эмболии и к непредсказуемым результа­там у работников с перепадами давления под водой или в космосе, что ставит перед врачом пятый пункт задачи при пломбировании каналов зубов. Шестой пункт поставленной задачи относится к за­болеваниям пародонта, когда, с целью повышения качества фикса­ции подвижных зубов, оставшиеся ткани периодонта подвергают принудительному химическому ожогу резорцин-формалиновым ме­тодом или методом серебрения, что приводит к образованию руб­цов тканей периодонта, уменьшению размеров периодонтальной щели /при соответствующем перераспределении давления на зубы по Курляндскому/, уменьшению подвижности зубов. Шестая задача, сто­ящая перед практикующим врачом — отсутствие или нейтрализация красящих свойств пасты для каналов зубов фронтальной группы.

На основании изменений у верхушки корня по данным рентге­нограммы ставят предположительный диагноз, дают прогноз в за­висимости от требований к данному зубу и приступают к проведе­нию каждого этапа. Хорошо проходимый канал у пациентов может быть только в детском или в юношеском возрасте, а затем под воз­действием внешних и внутренних факторов в канале зуба происхо­дит отложение заместительного дентина.

Этап механического или химического расширения канала корня зуба может пойти по двум направлениям: первый — это рас­ширение устьевой части канала в полном объеме, от устья к апексу Crown Down с постепенным прохождением канала в глубину с не­значительным его сужением; второе направление — это от апекса к устью, Step Back /шаг назад или телескопическая/ – прохождение всего канала малыми размерами дрильборов с последующим по­слойным расширением всего канала.

Однако в практической деятельности чаще всего приходится ис­пользовать комбинированную методику прохождения канала. Для этого по возможности расширяют канал с помощью конусовидных боров малых размеров на относительно допустимую глубину без истончения боковых стенок корня. Затем различными размерами дрильборов от меньшего к большему расширяют канал дальше и, если позволяет конструкция бора, незначительно расширяют ка­нал. При значительном отложении заместительного дентина и об­литерации канала используют химические компоненты для расши­рения канала в соответствии с технологией их применения и только затем убирают размягченную ткань дентина дрильборами, посте­пенно продвигаясь по каналу к верхушке корня зуба. Не рекомен­дуется использовать химические компоненты прохождения канала в области верхушки корня зуба, а использовать только механичес­кое прохождение канала с помощью дрильборов.